دکتر رايکا جمالي استاديار و فوق متخصص گوارش بيمارستان سينا و از اعضای هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران در گفت و گویی به توضیح بیماری کبد چرب و علل و عوامل موثر در بروز این بیماری پرداخت.حاصل این گفت و گو را می خوانید:

* در دهه های اخیر یکی ازبیماری های مطرح شده در جامعه، بیماری کبد چرب است.برای آشنایی بیشتر در این خصوص توضیح دهید؟

**بیماری کبد چرب از بیماری ایی است که سلول های کبد انسان را درگیر می کند که اخیراً به علت افزایش میزان چاقی در جامعه ما افزایش یافته است. اهمیت این بیماری به خاطر تخریب سلول های کبدی است که در صورت عدم تشخیص زودرس و درمان مناسب می تواند منجر به بیماری پیشرفته و غیر قابل برگشت کبدی به نام «سیروز» شود و درمان آن پیوند کبد است.

به عبارت ديگر بیماری کبد چرب شامل طیفی از بیماری خفیف كبد به صورت تجمع چربی در سلول هاي کبدی است که در سیر خود ممکن است در گروهی از بیماران التهاب سلول کبدی ایجاد شده و با تخريب سلول کبدی به بیماری مزمن و غیر قابل برگشت به نام سیروز منتهی شود.

*با توجه به فعالیت و نقش کبد در بدن، به نظر شما سرعت در تشخیص بیماری کبد چرب تا چه حد حائز اهمیت است؟

**همانطور که می دانید کبد يكي از اعضاء مهم بدن است که سم زدایی از داروها، دفع محصولات زاید ناشی از تخریب و نوسازی گلبول های قرمز خون به صورت صفرا، توليد عوامل انعقادي خون، ذخيره قند به صورت گليكوژن و نیز تنظیم سوخت و ساز قند و چربی از مهمترین نقش های آن در بدن است.

البته نقش کبد را در جذب چربی و برخی ویتامین های مواد غذایی، دفاع در مقابل میکروب ها و سموم جذب شده از راه مواد غذایی را نیز نباید نادیده گرفت.

همراهی بیماری پر فشاری خون، افزایش چربی خون، چاقی و دیابت که همگي از اجزاء سندرم متابولیک هستند با بیماری کبد چرب مشاهده شده است. به همين دليل بعضي از محققان، بیماری کبد چرب را تظاهر کبدی بیماری مقاومت به انسولین یا همان سندرم متابولیک می دانند. مقاومت به انسولین، عوارض سویی بر دستگاه های حیاتی بدن مانند قلب و عروق، کلیه ها، مغز، اعصاب محیطی و بالاخره کبد می گذارد.

به عبارتی دیگر بیماری کبد چرب می تواند نشانه ای از مقاومت به انسولین باشد و به همین خاطر است که تشخیص زود هنگام و درمان مناسب آن نه تنها از آسیب سلول های کبدی بلکه ازعوارض مهم قلب و عروقی که مهمترین علت مرگ و میر بیماران مبتلا به کبد چرب است نیز جلوگیری خواهد کرد.

*آیا آماری برای نسبت شیوع این بیماری از نظر جنس، سن و ژنتیک ارائه شده است؟

**میزان شیوع کبد چرب در جامعه با شیوع چاقی ارتباط دارد. با توجه به اطلاعات موجود، شیوع بیماری در مرد و زن یکسان است. افزایش شیوع بیماری در بعضی خانواده ها مشاهده شده است، اگر چه تاکنون در این بیماری هیچ شاخص ژنتیکی کشف نشده است. این بیماری شایعترین علت افزایش آنزیم¬های کبدی و نیز بیماری سیروز کبدی با علت ناشناخته است.

مطالعات در این زمینه در ایران محدود است، اگر چه درمطالعه ای که در استان گلستان در سال 1385 انجام شد، میزان بیماری کبد چرب 2% در جمعیت عمومی بالاتر از 18 سال گزارش شد.

*در زمینه علائم بیماری کبد چرب می توانید چند مورد را بیان کنید؟

*در اکثر موارد بیماری بدون علامت است و با مشاهده بالا بودن آنزیم های کبدی در آزمایش خون که به منظور بررسی های دوره ای سلامت انجام می شود و یا در سونوگرافی شکم که به علل دیگر انجام می شود، به صورت اتفاقی کشف می شود. اگر چه بعضی بیماران به ندرت از درد مبهم قسمت بالا و راست شکم و یا احساس خستگی زودرس شکایت دارند.

البته افزایش اندازه کبد در حدود 75% بیماران در معاینه بالینی قابل تشخیص است وعلائم بیماری مزمن و پیشرفته کبدی مانند آنژیوم عنکبوتی ، سرخی کف دست ، مایع در شکم و بزرگی طحال در تعداد بسیار اندکی از بیماران که تشخیص در آن ها به تاخیر افتاده است قابل مشاهده است.

*اگر ممکن است اطلاعات مختصری هم در مورد علل بروز بیماری ارائه کنید؟

*علل بیماری را می توان به دو گروه کلی تقسیم کرد. گروه اول داروها و سموم و گروه دوم اختلالات سوخت و ساز هستند. برای علل احتمالی ایجاد کننده بیماری نمونه هایی ذکر شده است مثل : اختلالات متابولیک از قبیل دیابت، چاقی، افزایش چربی خون و گرسنگی طولانی، مصرف بعضی داروها، فلزات، بیماری های مادرزادی کبد و بعضی عمل های جراحی و در نهایت موارد مختلفی مانند سندرم رشد بیش از حد باکتری های روده، کم خونی شدید، تغذیه وریدی کامل، بیماری التهابی روده، لیپودیستروفی نیز به عنوان زمینه بروز بیماری معرفی شده اند. البته مجدد تاکید می کنم موارد ذکر شده از علل قاطع بیماری کبد چرب محسوب نمی شوند.

*گفته می شود که بیماری کبد چرب با بیماری چاقی در ارتباط است. نظر شما به عنوان یک متخصص و پزشک در این مورد چیست و در صورت مثبت بودن این ارتباط تا چه درصدی مطرح است؟

**چاقی از مهمترین بیماری های همراه با کبد چرب است. البته افزایش میزان چربی شکمی که با شاخص اندازه دور کمر به دور باسن اندازه گیری می شود، نقش مهمتری از چاقی کل بدن در بیماری کبد چرب دارد.

افزایش چربی شکمی نشانه ای از مقاومت به انسولین و سندرم متابولیک است.

افزایش چربی خون از دیگر اجزاء سندرم متابولیک است که با بیماری کبد چرب ارتباط دارد و درمان مناسب افزایش چربی خون منجر به کاهش روند تخریب سلول های کبدی در بیماری کبد چرب می شود.

مقاومت به انسولین که مقدمه ای در ایجاد بیماری قند (دیابت) است، اساس ایجاد سندرم متابولیک بوده و حتی قبل از بروز دیابت آشکار می تواند بر سلول های کبدی آثار سوء بگذارد. سندرم متابولیک مجموعه ای از بیماری های پرفشاری خون، افزایش چربی خون، چاقی و دیابت است. مطالعات اخیر حاکی از آن هستند که با افزایش تعداد بیماری های تشکیل دهنده ی این سندرم، شدت بیماری کبد چرب نیز افزایش می یابد. به عبارتی دیگر کبد چرب همان تظاهر کبدی سندرم متابولیک است.

*آقای دکتر با توجه به اهمیت بیماری در زمینه فرایند ایجاد بیماری توضیح دهید؟

**روند ایجاد بیماری کبد چرب، به دلیل کم بودن الگوهای حیوانی مناسب برای مقایسه با کبد چرب انسان به خوبی شناخته شده نیست.

قابل قبول ترین فرضیه در سال 1998 توسط آقایان دی وجیمز به این صورت بیان شد که اولین اتفاق اختلال در سوخت و ساز اسیدهای چرب در کبد است، که تحت تاثیر یک یا چند محرک محیطی و یا ژنتیکی منجر به ایجاد التهاب و تخریب سلول کبدی و در نهایت ایجاد بافت جوشگاهی در کبد و سیروز می شود.

افزایش میزان چربی سلول های کبدی مهمترین یافته بافت شناسی است. در حالت طبیعی اسیدهای چرب از طریق جریان خون روده ها به کبد منتقل شده در آنجا توسط یکی از اعضاء مهم سلول های کبدی به نام میتوکندری که منبع تولید انرژی سلولی هستند، تغییر یافته و به صورت فسفولیپید از کبد خارج می شوند. این روند تحت تاثیر هورمون ها و به خصوص انسولین تنظیم می شود. انباشته شدن چربی در سلول کبدی هنگامی اتفاق میافتد که روند تولید چربی ها افزایش یافته و ترشح آنها از کبد مختل شود. این پدیده زمانی اتفاق میافتد که میزان چربی های ورودی به کبد افزایش یافته و یا به علت اختلال در میتوکندری ها روند تولید و ترشح فسفولیپیدها کاهش یابد.

مقاومت به انسولین به عنوان اولین عامل دخیل در روند فوق مورد مطالعه قرار گرفته است. افراد مبتلا به بیماری قند و یا چاقی دارای مقاومت به انسولین هستند که این خود باعث افزایش اسیدهای چرب موجود در کبد می شود. انباشته شدن این مواد در سلول کبدی مخرب می باشد و می تواند منجر به مرگ سلول کبدی شود.

با تضعیف عواملی که سبب خروج چربی از سلول های کبدی می شوند (اکسیداسیون و سوخت چربی) و غلبه عواملی که سبب افزایش ورود چربی به سلول کبدی می شوند (مقاومت به انسولین) انباشتگی چربی در داخل سلول های کبدی به وجودمی آید.

سه عامل مهم در روند ایجاد بیماری کبد چرب شناخته شده اند که شامل اسیدهای چرب، واسطه های شیمیایی به نام های "تي ان اف آلفا" و "آدیپونکتین" هستند.

اسیدهای چرب به طور طبیعی بین بافت چربی وسلول های کبدی مبادله می شوند. واسطه های شیمیایی ذکر شده نیز در بافت چربی و کبد وجود دارند.

«آدیپونکتین» با جلوگیری از ورود اسیدهای چرب به داخل سلول های کبدی و افزایش سوخت و ساز چربی در داخل سلول های کبدی از تجمع چربی در کبد جلوگیری می کند. این واسطه شیمیایی یک عامل مهم حساس کننده کبد به اثر انسولین است. «تي ان اف آلفا» واسطه شیمیایی دیگری است که اثر مخالف اثر واسطه شیمیایی اول یا همان «آدیپونکتین» را داشته و سبب افزایش تجمع چربی در کبد و ایجاد مقاومت به انسولین می شود.

با افزایش اثر«تي ان اف آلفا» نسبت به «آدیپونکتین» نه تنها انباشتگی چربی در کبد بوجود می آید بلکه این افزایش سبب تولید مواد سمی (رادیکال های اکسیژن) در میتوکندری ها می شود که در نهایت منجر به ایجاد التهاب، مقاومت به انسولین و مرگ سلول کبدی می شود.

انباشتگی چربی در سلول کبدی با ایجاد یک سری واسطه های شیمیایی سبب تولید واسطه های التهابی از جمله «اينترلوكين 6» می شود که از مهمترین عوامل مرگ سلول کبدی خواهد بود.

میکروب های روده ای علاوه بر تنظیم جذب چربی ها از دستگاه گوارش، در تولید اسیدهای چرب در کبد نیز نقش دارند. مشاهده شده که میکروب های روده ای در برخی افراد لاغر می توانند سبب افزایش تجمع اسیدهای چرب در کبد شده و باعث ایجاد واسطه های شیمیایی التهاب مانند «اينترلوكين 6» و «تي ان اف آلفا» شوند.

*در پایان صحبت ها، در چند جمله کوتاه سیر این بیماری را بیان کنید؟

**در حال حاضر عقیده بر این است که پیشرفت بیماری کبد چرب به سمت سیروز بر اساس شدت تولید واسطه های شیمیایی التهاب و روند التهاب در سلول کبدی تعیین می شود.

البته در این مسیر واسطه های شیمیایی متعدد دیگری نیز نقش دارند که تاکنون شناخته نشده اند. به همین دلیل است که در بعضی بیماران علیرغم چربی فراوان کبد، پیشرفت به سمت سیروز بسیار کند بوده، در حالی که در بعضی بیماران با مختصری تجمع چربی در کبد التهاب شدید ایجاد شده و سیر بیماری به سمت سیروز سریع است.

*گفت و گو: غلامرضا آسیابی